Vous avez besoin d’être hospitalisé(e), merci de compléter la demande d’admission ci-dessous :


Identité du patient

Prise en charge par l’Assurance Maladie

Prise en charge par la mutuelle  

Parcours de soins

Service d’hospitalisation souhaité :

Vous pouvez faire un commentaire ci-dessous, à l’attention du service des admissions :

Le jour de votre admission, merci de vous munir de :
- Votre carte d’identité
- Votre carte Vitale
- Votre carte de mutuelle ou de votre attestation CMU
- Du courrier de votre médecin adresseur
- De votre dernière ordonnance de traitement en cours

Pour votre confort, nous vous recommandons d’apporter le jour de votre admission :
- Vos traitements en cours pour 48h
- Votre carnet de chèque (chèque de caution)
- Du linge de toilette et des vêtements de change
- Des vêtements de sport
- Un thermomètre électronique
- Un petit cadenas